AZ:n iskias: sen oireiden ymmärtäminen ja lievitys

Onko sinulle ilmaantunut jalkakipu, joka häiritsee sinua ja estää sinua pysymästä istuma-asennossa pitkiä aikoja? Jos näin on, saatat kärsiä iskiaskohtauksesta.

Lukemalla tämän fysioterapeutin kirjoittaman artikkelin saat maailmanlaajuisen ja täydellisen käsityksen iskiastyyppisestä kivusta aina diagnoosista erilaisiin hoitovaihtoehtoihin.

Määritelmä ja anatomia: Mikä tarkalleen on iskias?

Kaikki tietävät iskiasin "suositun" määritelmän. Kuten nimestä voi päätellä, se on a kipua tiellä iskiashermo. Erityisesti tätä termiä käytetään viittaamaan kipuun jalan takana.

Jotkut kutsuvat sitä ampumiskipuksi, toiset sanovat tuntevansa sähköiskun ja toiset jopa vertaavat sitä veitsen puukotukseen! Se vaikuttaa pääasiassa pakaraan tai reisiin, mutta mahdollisesti ulottuu jalkaterään.

Useimmiten se vaikuttaa vain toiselle kehon puolelle, vaikka on tapauksia, joissa molemmat jalat vaikuttavat.

Pieni anatomia ymmärtääksesi paremmin iskias-ongelmiasi

La selkärangan muodostuu nikamat päällekkäin ja erotettuna nikamien välinen levy. Lannenikamia on 5 (siis tunnetut nimet L1, L2, L3, L4, L5).

Selkäytimestä (hermoston osa, joka vastaa viestien välittämisestä aivoista muuhun kehoon) nousevat hermojuuret kummallakin puolella nikamia.

Näistä hermojuurista tulee sitten hermoja, joiden tehtävänä on tarjota tunnetta jaloissa sekä vahvistaa tiettyjä avainlihaksia.

Iskiashermo on yksi näistä hermoista.

Nyt sinun täytyy tehdä ero iskias-ongelman ja iskiasin välillä. Niin yllättävältä kuin se saattaakin tuntua, nämä kaksi termiä viittaavat oireisiin eivätkä tarkkaan diagnoosiin.

Seuraavassa osiossa tunnistamme tapoja diagnosoida iskias ja selitämme sitten syitä ja rakenteita, jotka voivat olla vastuussa oireistasi.

Kuinka diagnosoida iskias-ongelma?

Tässä ovat rakenteet, jotka voivat aiheuttaa kipua jalan takana ja/tai ärsyttää iskiashermoa:

Sinun tietueesi

Onko se a levyn ulkonema ou herniated levy, on mahdollista, että levy ärsyttää hermojuurta (ja epäsuorasti iskiashermoa), mikä aiheuttaa kipua, joka säteilee jalkaa pitkin.

Sinun nivelet

Jos onlannerangan nivelrikko tai mikä tahansa muu rappeuttava ilmiö nikamatasolla, hermojuuret voivat ärtyä.

Koska iskiashermo on näiden hermojuurien jatke, tämä voi aiheuttaa oireita jalan takana.

Lisäksi,sacroiliac nivel, tulehtuneena, voi myös tuottaa iskiaskaltaista kipua (ilman iskiashermon ärsytystä sellaisenaan!).

lihaksesi

Tietyt lonkan alueen lihakset voivat joskus olla supistuneet tai kouristuneet. Tämä voi aiheuttaa kivun säteilevän jalkaan (huomaa, että iskiashermoa ei välttämättä tarvitse tässä tapauksessa ärsyttää).

Yleisimmin iskiasin liittyvä lihas on lihas piriformis, erityisesti johtuen siitä, että iskiashermo kulkee tämän pakarassa sijaitsevan lihaksen kuitujen läpi.

Tämä viittaa piriformis-oireyhtymä.

Iskiashermo ja raskaus (raskaana oleva nainen)

Aikana raskaus, on useita anatomisia ja fysiologisia muutoksia, jotka voivat johtaa iskiasin. Ei turhaan ole arvioitu, että välillä 50 ja 80% raskaana oleville naisille kehittyy alaselkäkipu.

Onneksi tämä tila ei aiheuta haittaa vauvalle.

Usein iskias esiintyy kolmannella kolmanneksella. Suurimman osan ajasta sairaat naiset tuntevat kipua vain toisella puolella, vaikka on mahdollista tuntea oireita molemmissa jaloissa.

Joitakin mahdollisia syitä iskiasin raskauden aikana ovat:

• Painonnousu ja lisääntynyt vedenpidätys voivat painaa lantion iskiashermoa.
• Relaksiinihormonia erittyy raskauden aikana ja se saa nivelsiteet rentoutumaan. Tämä voi lisätä nivelten epävakautta nivelissä ja johtaa iskiasin.
• Laajentuva kohtu voi aiheuttaa painetta iskiashermoon.
• Muutokset lantion tasolla ja sacroiliac voi aiheuttaa piriformis-lihaksen kontraktuureja ja johtaa piriformis-oireyhtymä mahdollisesti vastuussa iskiasin oireista.
• Vatsan ja rintojen laajeneminen siirtää painopistettä eteenpäin ja korostaa lannerangan lordoosi, mikä voi johtaa epätasapainoon, joka johtaa iskiasin.
• Kolmannen kolmanneksen aikana vauvan pää voi levätä suoraan hermon päällä pään asennosta riippuen.

Tietää kaiken iskiasista raskauden aikana (syyt, seuraukset, hoidot ja ehkäisy), katso seuraava artikkeli.

Suurimman osan ajasta iskias häviää pian synnytyksen jälkeen, kun keho on palannut normaaliin fysiologiaan. Jos se jatkuu – tai vaikuttaa päivittäiseen toimintaan – terveydenhuollon ammattilaisen väliintulo on erittäin suositeltavaa.

Iskiasin erilaiset oireet

Huomaa, että kipu pakarassa tai jalan takana ei ole ainoa iskiasin liittyvä oire. Usein potilas voi valittaa tunnottomuudesta ja/tai pistelystä reidessä, pohkeessa tai jalassa.

Siellä voi myös olla:

• heikkouden tunne,
• Kouristukset,
• raskaus alaraajoissa (joillakin potilailla on sellainen vaikutelma, että jalka antaa periksi kävellessä tai tiettyjen liikkeiden aikana).

Yleisesti ottaen oireet lisääntyvät, kun potilas istuu pitkään tai nojaa eteenpäin (jos iskias on levyn alkuperää). Aivastelu tai yskiminen lisää myös kipua monissa tapauksissa.

Jos iskias liittyy pikemminkinlannerangan nivelrikko, joka on spondylolisteesi tai kapea lannerangan kanavaoireet ilmenevät yleensä kävellessä ja seistessä.

Tämä ei tietenkään ole yleinen sääntö, ja poikkeuksia voi olla. Pätevä terapeutti pystyy täydellisen kliinisen tutkimuksen perusteella laatimaan diagnostisen hypoteesin sairaushistoriasi ja oireidesi perusteella.

Lisäksi hän voi viitata sinuun lääketieteellinen kuvantaminen jos hän katsoo sen tarpeelliseksi.

Miksi iskias sattuu yöllä?

Ei ole harvinaista, että iskiaskaltainen kipu näyttää pahenevan yöllä. Tässä on useita mahdollisia syitä tälle ilmiölle:

• Makaaminen voi olla epämukavaa ja ärsyttää iskiashermoa joillakin henkilöillä
• Patjan huono laatu voi aiheuttaa kipua
• Staattinen asento unen aikana lisää lihasten ja nivelten jäykkyyttä, mikä lisää kipua heräämisen yhteydessä
• Vaikka tieteellistä näyttöä ei ole, on mahdollista, että huoneen lämpötila vaikuttaa hermotyyppiseen kipuun (kuten iskias)
• Yöllä huomio voidaan keskittyä enemmän kipuun, toisin kuin päivällä, jolloin päivittäiset toimet pitävät meidät kiireisinä.
• Jos käytät lääkkeitä, kipua lievittävä vaikutus voi loppua yön aikana ja aiheuttaa oireiden lisääntymistä.

Koska uni on erittäin tärkeää optimaalisen paranemisen kannalta, on tärkeää löytää strategioita nukkua paremmin yöllä. Terveydenhuollon ammattilainen voi auttaa sinua määrittämään unenpuutteesi syyn ja löytämään tilanteeseesi mukautettuja korjaustoimenpiteitä.

Milloin huolestua? (halvattava iskias ja muut)

Joissakin tapauksissa pakaran tai jalan kipu voi johtua a vakavaa haittaa. Se voi esimerkiksi olla peräisin verisuonista, tarttuvasta tai jopa kasvaimesta.

Jos tilasi huolestuttaa sinua, katso seuraava artikkeli vakavien selkärangan vaurioiden poistamiseksi.

Erityisen heikentävä muoto iskias on lamauttava iskias. Tämä tulee yleensä a herniated levy puristamalla iskiashermoa sen hermojuurista.

Muistutuksena, iskiashermo tulee esiin selkäydinhermoista L4:stä S3:een ja laskeutuu sitten pakaraan ja takareiteen. Sitten se jakautuu polvessa kahteen päätehaaraan, yhteiseen fibulaariseen hermoon (kutsutaan myös ulkoiseksi polvitaipeen iskiashermoksi) ja sääriluun hermoon.

Kaikki iskiashermon vauriot voivat aiheuttaa toimintahäiriöitä. Erityisen tärkeä lihas, jota iskiashermo hermottaa, on tibialis anterior, joka mahdollistaa jalan nostamisen (liikettä kutsutaan dorsifleksioksi). 

Näin ollen halvaantuneelle iskiaselle on ominaista melko merkittävä iskiashermon vaurio, joka aiheuttaa lihasten halvaantumisen, mikä mahdollistaa jalan aktiivisen nostamisen (teknisesti kutsutaan "jalan pudotukseksi"). Ilmeisesti tämä moottorin hallinnan menetys voi rajoittaa suuresti liikkumista.

Miten iskias ilmenee ensimmäisen kerran? (syy)

Kun potilas ottaa yhteyttä iskias-ongelmaan, se seuraa usein kohtausta, jossa hän nosti raskaan kuorman lattialla. 

Usein vääntymiseen liittyvä vartalon taipuminen aiheuttaa reiden takana voimakasta kipua, joka säteilee jalkaan (muutto, suursiivous, äkillinen liike jne.).

On selvää, että on muita mahdollisia syitä iskias. Ongelman syyn aidosti ymmärtämiseksi on ensin tunnistettava vaurioitunut rakenne, joka aiheuttaa kipusäteilyn.

• Nuoremmilla ihmisillä alkuperä on usein traumaattinen tai levymäinen (esim levytyrä L5-S1 joka ärsyttää L5-hermojuurta ja aiheuttaa oireita jalkaan asti).
• Vanhemmilla ihmisillä fasettioireyhtymä (ärsytys zygapofyseaaliset nivelet takaa) jalannerangan nivelrikko ovat usein mukana.

Kuinka kauan iskias kestää? (ennuste)

Yleensä kerron potilailleni usein, että iskias-ongelma voi kestää jopa kaksi kuukautta parantua, varsinkin jos kipu säteilee jalkaan.

Lisäksi on osoitettu, että säteilytys on usein synonyymi huonommalle ennusteelle. Pakaraan säteilevää kipua on helpompi hoitaa kuin varpaisiin ulottuvaa kipua.

Samoin jos pystymme keskittämään oireet (tuomaan kipua kohti alaselkää) lyhyellä aikavälillä, potilaalla on paremmat mahdollisuudet parantua nopeasti.

Jotta voit tehdä tarkemman ennusteen, sinun on ensin tiedettävä ongelmasi tarkka syy. Esimerkiksi massiivinen välilevytyrä, joka puristaa S1-juurta ja on yhdenmukainen kliinisen kuvan kanssa, on monimutkaisempaa hoitaa kuin lievää lannerangan nivelrikko.

Lisäksi useita henkilökohtaiset ja ympäristötekijät voi vaikuttaa paranemisaikaan. Niin yllättävältä kuin se saattaakin tuntua, tekijät, kuten mielentila (stressi, masennus, sosiaalinen eristäytyminenjne.), henkilökohtaiset ja ammatilliset suhteesi ja jopa geneettinen kokoonpanosi voivat vaikuttaa toipumisjaksoosi.

Kuinka hoitaa iskias? (7 hoitostrategiaa)

Kun olet tunnistanut ongelman lähteen, on helpompi laatia hoitosuunnitelma, jonka avulla voit lievittää kipua ja palata toimintoihin.

Tässä on joitain hoitovaihtoehtoja, jotka voivat lievittää oireitasi ja parantaa tilaasi:

1. Jää tai lämpö 

Iskiastyyppisen kivun lievittämiseksi (etenkin alkuvaiheessa) voi olla tarkoituksenmukaista käyttää jäätä tai lämpöä.

Usein potilaat tekevät virheen soveltaessaan näitä menetelmiä jalassa. Olet varmasti ymmärtänyt, että koska kivun lähde tulee yleensä lannerangan alueelta, on parempi laittaa lämpöä tai jäätä alaselkään.

Kuinka nyt voi valita näiden kahden välillä?

Todellisuudessa oikeita vastauksia ei ole, ja jokainen ihminen voi reagoida eri tavalla ja heillä on tiettyjä mieltymyksiä. Jos haluat lisätietoja jään ja lämmön käyttämisestä oireiden lievittämiseen, katso seuraava artikkeli.

Yleisesti ottaen jäätä suositellaan käytettäväksi ensimmäisten 24-48 tunnin aikana sen anti-inflammatoristen ominaisuuksien vuoksi. Sitä voidaan käyttää jopa säännöllisesti akuutin vaiheen hallintaan (15 minuuttia kompressilla, toistetaan 2 tunnin välein).

Muutaman päivän kuluttua voidaan lämmittää lihasjännityksen vähentämiseksi käyttämällä lämmityspussia tai kuumalla vedellä infusoitua pyyhettä. 

Huom: Olipa kyseessä jää tai lämpö, ​​lämpöpalovammojen riskit ovat olemassa. Tästä syystä älä levitä jäätä suoraan iholle (käytä sen sijaan väliainetta, kuten pyyhettä). Myöskään näiden menetelmien soveltaminen ei saa ylittää 15-20 minuuttia kerrallaan.

2. McKenzie-menetelmä

Mainitsimme, että oli tärkeää keskittää iskias-oireet aina kun mahdollista. Fysioterapiassa (fysioterapiassa) usein käytetty terapeuttinen tekniikka on Mckenzie-menetelmä.

Tämä on lähestymistapa, jossa potilas saatetaan toistamaan liikkeitä (tai ottamaan tiettyjä staattisia asentoja jonkin aikaa). Riippuen vasteesta näihin liikkeisiin tai asentoihin, pystymme tunnistamaan liikesuuntia oireiden lievittämiseksi ja iskiasin hoitamiseksi.

Katso lisätietoja tästä kuuluisasta menetelmästä artikkeli McKenzie-menetelmästä.

3. Alaselän veto 

Les lannerangan vetäykset käytetään usein terapiassa (fysioterapia, osteopatia, kiropraktiikka jne.). Niiden tavoitteena on tarjota selkärangan dekompressio. Tämä auttaa muun muassa vähentämään välilevyjen rasitusta, venyttämään jänteitä ja nivelsiteitä sekä lievittämään puristuneita tai ärtyneitä hermojuuria.

On kuitenkin tiedostettava, että nämä tekniikat eivät ole osoittautuneet tehokkaiksi pitkällä aikavälillä tieteellisten opintojen aikana.

Koska ne tarjoavat yleensä hyvän olon tunteen, vetämiset voivat auttaa vähentämään oireita. väliaikaisesti (esimerkiksi akuutissa kriisissä tai salliaksesi enemmän toimintaa hyväksyttävämmällä kiputasolla).

Ihannetapauksessa terveydenhuollon ammattilainen on valittu henkilö suorittamaan turvallisia ja erityisiä lannerangan vetoja.

4. Lääkitys

Kun hermojuuri tai iskiashermo on ärtynyt, seurauksena voi olla voimakasta polttavaa kipua. Vaikka on aina parempi valita "luonnollisempia" strategioita, kuten jää tai lämpö, ​​joskus sinun on turvauduttava ottamaan pillereitä.

Koska jokainen reagoi lääkkeisiin eri tavalla, on parasta neuvotella lääkärin kanssa tyypin, määrän ja annoksen määrittämiseksi.

Akuutin iskiaskohtauksen jälkeen yleensä määrätyt lääkkeet ovat tulehduskipulääkkeitä, kipulääkkeitä ja lihasrelaksantteja.

Lääkärisi voi myös määrätä pregabaliinia (Lyrica), epilepsialääkettä, jota käytetään, kun neuropaattinen kipu.

5. Harjoitukset

Ensimmäinen vaisto kivusta kärsiessä (erityisesti iskiaskohtauksen yhteydessä) on levätä, kunnes kipu häviää. Valitettavasti tämä on a monumentaalinen virhe useiden potilaiden tekemä.

Itse asiassa monet tieteelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että ihmiset, jotka eivät ole aktiivisia alaselkäkipujakson jälkeen, paranevat kauemmin ja heillä on enemmän pitkäaikaisia ​​uusiutumisjaksoja.

Vaikka a suhteellinen lepo voi joskus olla hyödyllistä (esimerkiksi toimintojen vähentäminen tai lyhyt makuulle jääminen kivun vähentämiseksi), täydellistä vuodelepoa tulee välttää hinnalla millä hyvänsä.

Nyt ymmärrän, miksi et ole koulutettu parhaisiin harjoituksiin. Tätä varten pätevä ammattilainen voi opastaa sinua ja määrätä optimaaliset harjoitukset kuntosi perusteella.

Usein terapeuttisi sisällyttää ohjelmaansa hermoston liikkuvuusharjoituksia, joiden tarkoituksena on mobilisoida hermo oireiden vähentämiseksi. 

Sillä välin tässä on sarja tehokkaita iskias-harjoituksia, joita määrätään säännöllisesti fysioterapiakäytännöissä: 5 harjoitusta iskiasin oireiden lievittämiseen (videossa).

6. Infiltraatio

Tietyissä erityistapauksissa lääkärisi voi tarjota sinulle a kortisonin infiltraatio lievittääksesi oireitasi. On olemassa erilaisia ​​tyyppejä, kuten epiduraali- tai fasettiblokki.

On selvää, että lääkärisi on parhaimmassa asemassa määrittämään, mikä on paras diagnoosisi perusteella. Tämä voi esimerkiksi riippua siitä, johtuuko kipusi levystä vai nivelestä.

Pidä nämä kaksi lähtökohtaa mielessä. Ensinnäkin, älä tee sitä virhettä, jonka jotkut potilaistani tekevät, kun heillä on selkäkipuja. Näen todellakin, että ihmiset saavat tunkeutumisen lannerangan tasolla ennen kuin he edes kokeilevat lääkitystä tai neuvottelevat terapeutin kanssa.

Yleensä infiltraatioita tulee harkita vain, jos ilmenee jatkuvaa ja toimintakyvytöntä kipua, joka ei ole reagoinut konservatiiviseen hoitoon vähintään 6 viikkoon.

Jos joudut sitten joskus päättämään soluttautumisen, ehdota lääkärillesi, että se tulisi mieluiten tehdä radiologisessa valvonnassa (kuten skannerin alla tapahtuva infiltraatio).

Vaikka tunkeutuminen lääkärin vastaanotolle on asianmukaista, ne ovat tehokkaampia, jos ne tehdään radiologisessa valvonnassa. Tämä tarkoittaa, että lääkäri käyttää lääketieteellistä kuvantamista kohdistaakseen paremmin pistoskohdan.

7. Vaihtoehtoinen lääketiede ja luonnontuotteet

Valitettavasti joskus lääkärin suosittelemat menetelmät eivät tuota hedelmää. Jäännöskivun läsnä ollessa monet ihmiset valitsevat vaihtoehtoisia hoitoja. 

Vaikka nämä hoidot eivät välttämättä tue vankkaa tieteellistä näyttöä, ne tarjoavat joskus merkittävää oireiden lievitystä. Mahdollisia vaihtoehtoja ovat:

• isoäidin lääkkeet
• naturopatia
• akupunktio
• akupainantamatto
• imukuppi (kuppihoitoa)
• myoterapia
• luonnontuotteita
• Quintonin plasma
• perkutaaninen hydrotomia
• terapeuttinen jooga
• kraniosakraaliterapia

On suositeltavaa keskustella lääkärisi kanssa kaikkien luonnollisten tai vaihtoehtoisten tuotteiden käytöstä, erityisesti mahdollisten haitallisten yhteisvaikutusten välttämiseksi muiden lääkkeiden kanssa.

Vältettävät asennot ja liikkeet iskiasin tapauksessa

Edellisessä osiossa keskustelimme erilaisista hoitostrategioista, joiden tarkoituksena on lievittää iskias. Toisaalta on tärkeää välttää oireiden pahenemista päivittäin omaksumalla huonot asennot.

Vältä iskiasin asennot vaihtelevat henkilöstä toiseen. Akuutissa vaiheessa on yleensä suositeltavaa ylläpitää Lanneranka neutraalissa asennossa, eli ääriasentoja (kuten vääntymistä tai äkillisiä liikkeitä) tulee välttää.

Tästä syystä jotkut lääkärit määräävät ristiselän vyöt lannerangan ja lantion vakauttamiseksi lyhyellä aikavälillä.

Muilta osin tämä riippuu " etuoikeutettu suunta", eli liikkeet, jotka lievittävät kipua (ja päinvastoin ne, jotka pahentavat oireita).

Selvitetään tämä käsite esimerkillä: Jos paikallaan istuminen aiheuttaa alaselän kipua tai säteilyä (joihin liittyy joskus pistelyä tai tunnottomuus jalassa), tämä on mahdollisuus välttää. Sitten on tarpeen integroida lannerangan venytystä suosivia harjoituksia tai nousta ylös mahdollisimman säännöllisesti.

Jos istuma-asento päinvastoin mahdollistaa oireiden lievittämisen, sitä on syytä suositella ja liittää mukaan omien sairauksien kannalta suosivia harjoituksia. lannerangan koukistus. Usein henkilö valittaa seisoessaan hetken. Siksi sanotaan, että pitkiä aikoja seisomista tulee välttää tässä tapauksessa..

Siksi on selvää, että vältettävät asennot ovat suhteellisia ja ne on arvioitava kuntoutuksen optimoimiseksi. Pätevä terapeutti osaa neuvoa sinua parhaista asennoista. Sillä välin muista välttää pitämästä asentoja, jotka pahentavat oireita ajan myötä.

Työseiska ja ammattitauti

Iskiasjakson jälkeen ei ole harvinaista, että lääkäri määrää työskentelyn keskeytyksen. Jälkimmäinen riippuu oireiden vakavuudesta, potilaan tilasta ja työn fyysisistä vaatimuksista.

Iskias, ammattitauti?

Sairauden sanotaan olevan ammatillinen, jos se johtuu a suora altistuminen fysikaaliselle, kemialliselle tai biologiselle vaaralle. Sen on myös perustuttava olosuhteisiin, joissa työntekijä harjoittaa ammattitoimintaansa, ja sen on oltava jossakin yleisen tai maatalouden sosiaaliturvajärjestelmän taulukoissa.

Les ammattitautitaulukot 97 ja 98 liittyvät selkäkipuun ja määrittelevät joukon kriteerejä, jotka kaikkien on täytettävä taudin tunnistamiseksi.

Tässä ovat ehdot, jotka on täytettävä, jotta iskias voidaan tunnustaa ammattitaudiksi:

• Sen on oltava krooninen sairaus (määritelty kestoltaan vähintään 3 kuukautta)
• Jos kipu säteilee jalkaan: iskias tai radikulalgia reisiluun murtuman täytyy johtua välilevytyrästä, jonka topografia on yhdenmukainen juurien kanssa. Iskiasissa välilevytyrän on oltava tasolla L4-L5 tai L5-S1. Crural radiculalgiassa välilevytyrän on oltava tasolla L2-L3 tai L3-L4 tai L4-L5.
• Välilevytyrä on nimenomaisesti mainittava radiologisen tutkimuksen raportissa a skanneri ou IRM.
• Riskille altistumisen kesto on 5 vuotta ja kattavuusjakson tulee olla enintään 6 kuukautta.

Yhteenveto

Jos sinulla on kipua jalkasi takana ja epäilet iskiasta, toivon, että olet nyt paremmin koulutettu tilastasi.

Kuten olet ehkä huomannut, iskias on epämääräinen termi, joka ei täysin selitä kipuasi. Ongelman lähteen tunnistamiseksi on tarpeen tunnistaa kyseinen rakenne (usein lannerangan tasolla).

Siitä hetkestä lähtien, kun ongelmallinen levy, nivel tai lihas tunnistetaan, hoidosta tulee sopivampaa ja tehokkaampaa.

On selvää, että paras liittolainen tässä joskus monimutkaisessa prosessissa on edelleen terveydenhuollon ammattilainen. 

Hyvä palautuminen !

Resurssit