Jeffersonin murtuma: C1-murtuman hoito

Artikkelin on tarkistanut ja hyväksynyt Tohtori Ibtissama Boukas, perhelääketieteeseen erikoistunut lääkäri

Atlasin murtumat, ensimmäinen selkärankainen kohdunkaulan (C1), edustavat 2-13 % akuuteista vaurioista kohdunkaulan selkäranka ja 1-2 % kaikista vaurioista selkärangan. Nämä vammat, joita kutsutaan myös Jefferson-murtumiksi, johtuvat traumaattisesta aksiaalisesta kuormituksesta, ja ne liittyvät yleensä muihin kohdunkaulan ylärangan vammoihin. Voimakkaat pyörimisvoimat päähän ja kaulaan voivat myös harvoin aiheuttaa atlasmurtumia.

Tämä artikkeli Jeffersonin murtumasta diagnoosista konservatiivisiin ja kirurgisiin hoitovaihtoehtoihin tämän häiriön korjaamiseksi.

Vamman määritelmä ja mekanismi

Jeffersonin murtuma on C1-nikaman luunmurtuma. C1-nikama on luinen rengas, jossa on kaksi lateraalista kiilamaista massaa, joita yhdistävät suhteellisen ohuet etu- ja takakaaret sekä poikittaisnivelside.

Korkeamman C1-nikaman lateraalinen massa on suunnattu lateraalisesti. Tämän seurauksena pystysuorat voimat, jotka puristavat sivuttaismassat niskakyhmyjen ja akselin välillä, työntävät ne erilleen, murtaen toisen tai molemmat etu- tai takakaaret. Iskuvoimat saavat C1:n sivuttaismassat leviämään ulospäin.

Jeffersonin murtuma ei aina aiheuta vammoja selkäydin, koska luisen renkaan mitat kasvavat. Selkäydinvamma on odotettavissa enemmän, jos myös poikittaisnivelside on repeytynyt.

Les nikamamurtumat C1 esiintyy ensisijaisesti siksi, että kallon takaraivokondylit pakotetaan C1:n lateraalisiin massoihin. Ellei ole retropulsoitua luufragmenttia, potilailla ei yleensä ole selkäydinvammoja tai neurologisia puutteita, koska murtuma on levinnyt ulospäin. Kuitenkin nikamavaltimot ovat suuressa vaarassa saada vammoja (dissektio ja/tai tromboosi) tai kouristuksia tulehduksesta, joka voi johtaa neurologisiin vammoihin.

oireet

Jeffersonin murtuma aiheuttaa kipua niskan yläosassa. Yleisesti ottaen potilailla ei ole suuria ongelmia liikkeen, puheen tai aivojen toiminnassa, elleivät myös selkäytimen hermot ole vaurioituneet.

Joissakin tapauksissa niskan valtimot ovat vaurioituneet. Yläkaulan verisuonten vammat voivat johtaa neurologisiin komplikaatioihin, kuten ataksiaan. Muistutuksena, ataksia on lihashallinnan ja tasapainon menetys kävelyn aikana. Mustelmat ja turvotus vamma-alueen ympärillä ovat yleisiä.

Muita Jefferson-murtuman mahdollisia ominaisuuksia ovat seuraavat merkit ja oireet:

• Kohdunkaulan yläosan kipua ja jäykkyyttä voi esiintyä, yleensä eristettynä murtuneen nikaman ympäriltä.
• Sinulla voi olla vaikeuksia kävellä ja jopa hengittää, jos selkäydin on vaurioitunut.
• Saatat tuntea paljon kipua toisessa kehosi osassa etkä ole tietoinen niskakivustasi.

Jos kipu säteilee selkärankaa pitkin käsiisi ja/tai jalkoihin, on todennäköistä, että sairaus johtuu kohdunkaulan välilevytyrä eikä Jeffersonin murtuma (varsinkin jos syy ei ole traumaattinen).

diagnostinen

Eristetyn murtuman lopullinen diagnoosi vaatii usein tietokonetomografiaa (CT), kun taas nivelsidevaurio on helpompi tunnistaa magneettikuvauksella (MRI).

Nivelsiteiden epävakaus voidaan tunnistaa avoimessa suussa olevista röntgenkuvista, jotka osoittavat 7 mm:n tai enemmän painon siirtymistä sivusuunnassa.

Atlanto-dens intervalli (ADI), joka määritellään etäisyydeksi atlasen ja den välillä, voidaan myös käyttää nivelsiteiden epävakauden merkkinä. Normaali ADI on alle 3 mm, ja suurempi etäisyys tarkoittaa suurempaa nivelsidevauriota.

CT:n ja MRI:n käyttö mahdollistaa täydellisemmän luuvaurion arvioinnin ja tarkemman arvioinnin atlasiin liittyvistä nivelsiderakenteista.

Kun atlasmurtumat on tunnistettu, ne voidaan luokitella neljään murtumatyyppiin:

• Tyypin I murtumat eristetään etu- tai takakaareen, mikä on harvinainen vaurio, jossa on ehjä poikittainen nivelside.
• Tyypin II vammat, jotka tunnetaan myös nimellä Jefferson-murtumat, ovat murtumia, joissa on molemminpuolisia C1-etu- ja takakaaren murtumia.
• Tyypin III murtumiin liittyy lateraalinen massa. Jefferson-murtumat ja lateraaliset massamurtumat voivat olla yksittäisiä tai niihin voi liittyä suuri nivelsiteen repeämä.

hoito

Konservatiivinen

Atlasmurtumien hoito on edelleen kiistanalainen, mikä johtuu osittain muiden näihin vammoihin liittyvien kohdunkaulan vammojen esiintymistiheydestä. C1-murtumien hoitoon yksin tai yhdessä muiden kaularangan vammojen kanssa ei ole kehitetty standardeja tai ohjeita. Sen sijaan yksittäisten C1-murtumien ja yhdistettyjen C1-C2-murtumien hoitosuositukset perustuvat yleensä tapaussarjaan.

Vamman laajuudesta riippuen ulkoisista ortooseista koostuva ei-leikkaushoito on usein tehokasta, jos murtuma on vakaa. Useimmat yksittäiset C1-murtumat ja stabiilit C1-C2-murtumat hoidetaan jäykällä kauluksella, halo-rintakorsetilla tai sterno-occipito-mandibulaarisella immobilisaatiolla.

Ulkoista immobilisaatiota suositellaan C1-C2-yhdistelmämurtumille, ellei epävakautta ole havaittavissa seisoma- ja makuuasennossa olevissa röntgenkuvissa, kun potilas käyttää tukia. Ehjä nivelside voidaan hoitaa joko pehmeällä tai kovalla kauluksella, kun taas repeytynyt nivelside ilman luun avulsiokomponenttia voi vaatia vetopukua, halo-liiviä tai leikkausta, jos se ei kestä ei-leikkausta hoitoa.

Useimmissa tapauksissa kova kaulus on riittävä hoito. Jotkut kliinikot suosivat halo-liiviä tai Minerva-vartaloliiviä välttääkseen loukkaantuneen nikaman lisävamman rajoittamalla kohdunkaulan liikkuvuutta.

Kirurginen

Eristettyjen akselimurtumien kirurginen hoito on harvoin aiheellista, koska kaulan immobilisaatio on yleensä riittävä. Leikkauksen tärkein näkökohta on epävakaus, joka yleensä arvioidaan käyttämällä liikkuvuutta fleksio-pidennyskalvoilla.

Käyttämällä Andersonin ja D'Alonzon luokittelua tyypin I ja III odontoidisen prosessin murtumia pidetään yleensä stabiileina, kun taas tyypin II, yleisin muunnelma, on epävakaa.

Toinen objektiivinen indikaatio leikkaukselle sisältää keskiaineen poikittainen ligamentin vahvistettu repeämä (eli MRI:tä käyttämällä) ja atlanto-okcipitaalisen epävakauden esiintyminen. Suhteellinen indikaatio leikkaukselle, jota ei ole yleisesti hyväksytty, on sivuttaismassan molemminpuolinen siirtymä, joka on yhteensä yli 6,9 mm avoimessa suussa tehdyissä röntgenkuvissa. Tämän suuruinen siirtymä viittaa poikittaisen atlasnivelsiteen repeämiseen ja siihen liittyvään epävakauteen.

Atlasin kahden lateraalimassan siirtymä akselilla 3-9 mm voi myös viitata Jefferson-murtumaan. Vaikka nämä vammat voidaan aluksi hoitaa jäykällä immobilisaatiolla, potilaita tulee seurata jatkuvan kivun ja epävakauden varalta.

Taivutus-laajennusnäkymät voidaan saada 3 kuukautta vamman jälkeen, jotta voidaan arvioida jäljellä olevaa patologista liikettä, joka viittaa jatkuvaan epävakauteen. Jos radiografiset epävakauden merkit jatkuvat, voidaan suorittaa sisäinen C1-2-kiinnitys niskakivun ja vakavan aivorungon ja selkäytimen vamman vähentämiseksi.

Yleensä Jeffersonin murtumien leikkaus tapahtuu seuraavasti:

• C1:n lateraalisten massojen polyaksiaaliruuvikiinnitys ja C2:n jalkaruuvi tai pars-kiinnitys. Toimenpide alkaa keskiviivalla tehdyllä viillolla, joka laskee inionin alapuolelta juuri subaksiaalisen kaularangan yläpuolelle. Tämän jälkeen splenius capitis -lihakset erotetaan kelauslaitteella ja dissektiota jatketaan, kunnes C1:n takakaari ja C2:n lamelli ovat näkyvissä.
• Kun luiset maamerkit on paljastettu riittävästi, lateraalimassan keski- ja mediaaliset osat muodostetaan luurankoiksi C1-sivumassan sisääntulokohdan tunnistamiseksi välttäennikamavaltimo.
• Tämän vaiheen aikana laskimopunokseen suoritetaan kauterisointi, tamponaatti ja hemostaattisten aineiden käyttö. C2-hermojuuri voidaan vetää sisään kaudaalisesti. Sisääntulopiste tehdään 3-4 mm sivusuunnassa lateraalimassan C1 mediaalisesta näkökulmasta käyttämällä tulitikkua tai naskaa.
• Sivuttaismassa kanyloidaan käyttämällä poraa, joka on suunnattu noin 20° rostraaliseen kulmaan minimaalisella keskilinjan liikeradalla. Osittain kierteinen ruuvi asetetaan siten, että vain instrumentin sileä osa koskettaa C2-hermojuurta. Ruuvit asetetaan sitten pars- tai C2-kärkeen siten, että pars-ruuvin sisäänmenokohta on muutaman millimetrin päässä C2/C3-liitoksesta ja sisäänmenokohta hieman rostraalisesti ja sivusuunnassa pars-ruuvin C2-jalkaruuviin nähden.
• Kun ruuvit on asetettu oikein, niiden kohdistus arvioidaan lateraalisella ja AP-fluoroskopialla. Kun oikea sijoitus on varmistettu, varret leikataan ja kiinnitetään tulppaanin päihin kiinnitysruuveilla.

Ennuste: Onko se vakavaa?

C1-murtumat ovat monimutkainen ryhmä ylemmän kohdunkaulan vammoja, ja niiden diagnoosi ja hoito edellyttävät kokonaisvaltaista lähestymistapaa. Selkärangan vamman konteksti potilaan yleisen terveydentilan lisäksi (esim. lihavuus, myelopatia, kyky noudattaa hoitoa, osteoporoosi jne.) määräävät hoitomenetelmät.

Vaikka suurin osa näistä vammoista voidaan hoitaa ei-leikkauksellisella immobilisaatiolla, jotkin murtumapiirteet vaativat kirurgista kiinnitystä tai fuusiota. Kirurgin tulee olla tietoinen murtumien tyypeistä, jotka vaativat lisävakautta, ja seurata potilaita tarkasti epävakauden ja epämuodostuman merkkien varalta ei-leikkauksen jälkeen.

Lyhyesti sanottuna voimme määrittää murtuman tyypin mukaan, onko se vakava vai ei.